Заведующему МБДОУ – детский сад №19
Г.С. Брязгиной
от ____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество заявителя
______________________________________________________
проживающего по адресу: _______________________________
(область, индекс, город)
______________________________________________________
ул. ___________________________________________________
д. _______________ кв.__________________________________
телефон_______________________________________________

Заявление
Прошу выплачивать мне компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за
ребенка______________________________________________________________________
_________,
(Фамилия, имя ребенка )

__________________года рождения, ____________________________________,
проживающего по
адресу_______________________________________________________________________
__________________
(индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________
__________________
путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации.
_____________________________________________________________________________
__________________
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращения выплаты
компенсации, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных моего
ребенка.

________________
дата

____________/____________________
подпись
расшифровка подписи